伴瘤内分泌综合征

伴瘤内分泌综合征科室：内分泌系统疾病
并发症：【伴瘤高钙血症】
恶性肿瘤可通过3种机制引起高钙血症：①肿瘤异位产生甲状旁腺激素相关蛋白（pthrp），此物正常时参与软骨细胞及皮肤细胞的分化，其最初16个氨基酸中有8个与pth同源，二者皆可与成骨细胞的pth受体相作用而发挥生物学效应，加强破骨细胞分化、促进骨吸收及高钙血症。此型伴瘤高钙血症最多见。②骨化三醇[1，25-（oh）2d3]的产生增多：淋巴瘤组织可高表达1a一羟化酶，此酶可将血循环中已存在的活性维生素d3前体物25-（oh）d3转化为骨化三醇而引起高钙血症，其他肉芽肿性病变，如结节病、铍尘肺、结核或真菌感染也可通过这一机制引起高钙血症。③骨转移：为恶性肿瘤引起高钙血症的重要原因，以往归因于局部溶骨作用，现知其亦与体液因子有关，如乳腺癌细胞在转移部分可产生pthrp，促进破骨细胞骨吸收，并释放转化生长因子β（tgf-β），后者可进而刺激pthrp的产生，加速溶骨进程。此外转移至骨的癌细胞（如肾癌）以及骨内的骨髓瘤细胞可产生一些刺激骨吸收的细胞因子（如肿瘤坏死因子、il-1、il-6）而引起高钙血症。
无骨转移而伴高钙血症的肿瘤最多见者为鳞状细胞肺癌、肾腺癌，其次为乳腺癌、子宫颈鳞状细胞癌、卵巢癌、胰腺肿瘤，较少见者为阴道癌、食管癌、结肠鳞状细胞癌、前列腺癌、膀胱癌、肝癌。高钙血症程度较轻者，无明显症状，常为肿瘤患者作系统性检查时偶然发现。重者出现厌食、恶心、呕吐、便秘、腹胀、口渴、多尿、疲乏无力、心律失常、疲倦、嗜睡、抑郁、精神错乱、昏迷，可被误诊为恶性肿瘤脑转移。
治疗主要争取及早切除原发肿瘤，或用放疗、化疗。治疗高钙血症应增加进水量，静脉滴注生理盐水。
血清钙高于3.25mmol/l（13mg/d1），有意识障碍或肾功能受损者应采用二膦酸盐  （如静滴帕米膦酸钠）、糖皮质激素、降钙素，分别或联合用药。pthrp介导的高钙血症用二膦酸盐效果较佳，维生素d介导者糖皮质激素效果较好。
【异位acth综合征】
恶性肿瘤中acth前体物鸦片-黑素-促皮质素原（pomc）的表达相对较为常见，但由于缺乏将acth从其前体阿片促皮质素原（pomc）中裂解出来的酶系，故引起临床异位acth综合征者较能表达pomc者为少。主要见于燕麦细胞支气管肺癌（约占半数）和不同部位的类癌，另外有胰岛癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、黑色素瘤等，肺腺癌、鳞状细胞癌和肝癌也可引起。
本综合征有两种类型。第一型主要为燕麦细胞肺癌，多见于男性，病情重，进展快。第二型主要是肺、胰、肠类癌，还有嗜铬细胞瘤，病程较长，病情较轻。诊断及处理参阅“库欣综合征”章。
【异位抗利尿激素综合征】
常见于肺癌，主要是燕麦细胞癌和未分化小细胞癌，鳞状细胞癌、腺棘皮癌也可引起，较少见于胸腺癌、胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌等。出现稀释性低钠血症，轻度低钠血症时无明显症状，当血钠明显下降时（
<120mmol/l。），即出现肌力减退，腱反射消失，呈木僵状态，或有抽搐发作，以至昏迷。需和恶性肿瘤的脑部转移鉴别。治疗包括原发肿瘤的治疗和纠正低钠血症。
【伴瘤低血糖症】
许多胰外肿瘤可伴发低血糖症。最常见的有两类，第一类为低度恶性或良性的结缔组织肿瘤，包括纤维肉瘤、间皮瘤、神经纤维瘤；第二类为原发性肝癌。其他较少见的有肾上腺癌、支气管癌、胆管癌、假黏液瘤等。胰外肿瘤发生低血糖的机制与分泌igf-2有关，后者与胰岛素受体结合并将其激活，使外周组织摄取葡萄糖增加，肝输出葡萄糖减少，导致低血糖。临床表现与胰岛素瘤所致低血糖症相似，病情常严重，多见于饥饿时或呈自主性，且不易以多次进食防止发生。发作时血糖甚低，但血胰岛素含量也低，因此与胰岛素瘤有别。
【异位人绒毛膜促性腺激素综合征】
人绒毛膜促性腺激素（hcg）正常时由胎盘滋养层细胞产生，一些正常组织，如肝、结肠也可产生hcg。绒癌和畸胎瘤可产生hcg，但由于含滋养层细胞，不能视为异位hcg瘤。产生异位hcg的肿瘤有肺部肿瘤（表皮样癌、分化不良小细胞癌、小支气管肺泡癌）、肝母细胞癌、肾癌、肾上腺皮质癌。具活性的hcg在男孩引起性早熟，在成年男性引起男子乳腺发育，在成年女性一般不引起症状，有时可致不规则子宫出血。hcg可与tsh受体呈低亲和力结合，高浓度hcg可激活tsh受体而引起甲状腺功能亢进症。可用抗甲状腺药物加以控制，并治疗原发性肿瘤。
【非垂体肿瘤所致肢端肥大症】
垂体以外的肿瘤可因分泌生长激素释放激素（ghrh），极少数为分泌生长激素而引起肢端肥大症。分泌ghrh的肿瘤主要为类癌，其次为胰岛细胞瘤，较少见者为嗜铬细胞瘤、副神经节瘤。患者血中ghrh升高，生长激素及igf-1亦升高，生长激素的昼夜节律消失。临床表现与垂体性肢端肥大症无明显区别。约90％产生ghrh的类癌位于胸腔内。只有极个别报道胰岛细胞瘤产生生长激素引起肢端肥大症。
【非垂体肿瘤产生催乳素】
少见，肺癌、肾癌可产生催乳素，于女性引起溢乳及闭经，于男性导致性功能低下及乳房发育。
【肿瘤产生肾素引起高血压】
肾肿瘤（wilm’s瘤，即胚性癌、肉瘤、肾癌、血管外皮细胞瘤）、小细胞肺癌、肺腺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌可产生肾素。临床上表现为高血压、低血钾、醛固酮分泌增多。可用螺内酯或血管紧张素转换酶抑制剂治疗。
【肿瘤所致骨软化症】
间充质肿瘤（成骨细胞瘤、巨细胞性骨肉瘤、血管细胞瘤），偶见前列腺癌、肺癌可引起骨软化症伴严重低血磷及肌无力。应口服或静脉补充磷酸盐，补充维生素d，并手术切除肿瘤。