甲状腺疾病

甲状腺疾病好发于女性，尤其是生育年龄的妇女。甲状腺功能的异常会影响经期及受孕，妊娠期间若有甲状腺功能异常，将可能对怀孕过程，胎儿的发育存活、甚至小孩以后的身心发展产生影响。.因此妊娠甲状腺疾病值得重视.
一正常妊娠期间甲状腺的生理改变:
肾脏对碘的清除率增加，在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿。血中甲状腺结合球蛋白增多，致使血清总甲状腺素和总三碘甲状腺原氨酸增多，但游离甲状腺素和游离三碘甲状腺原氨酸正常。妊娠的最初3个月人绒毛膜促性腺激素增加，孕妇血中的ft4轻度升高，促甲状腺素相应减低。
在孕10周时胎儿的甲状腺组织出现，约在孕12周时下丘脑开始有功能。胎盘屏障可让小量的甲状腺激素通过。此外，碘、甲状腺刺激免疫球蛋白及抗甲状腺药物也可通过胎盘。
妊娠本身对也有影响，不少已经缓解或减轻的患者，妊娠后病情再度出现或加重;由于母体于妊娠期间免疫活性减低，少数患者在妊娠期间，原有的可能自然减轻或好转，而在分娩以后，甲亢的病情加重或再现。
二妊娠与甲亢
妊娠期间甲亢的诊断有时有一定困难，孕期一些生理变化易与甲亢的症状混淆。且妊娠期甲状腺结合球蛋白明显增高，导致血清总t4可增加30%～50%，而妊娠时绒毛膜促性腺激素增高对tsh有抑制作用，因此判断甲状腺功能必须根据血清中ft3，ft4水平。如果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时心率在100次/min以l应考虑甲亢，如血清tsh降低，ft3或ft4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清trab或tsab阳性，可诊断为。
未控制的甲亢使妊娠妇女、、先兆子痫、等的发生率增加，儿、胎儿宫内生长迟缓、等的危险性提高。母体的tsab可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢。
所以，如果患者甲亢未控制，建议不要怀孕;如果患者正在接受atd治疗，血清tt3或ft3，tt4或ft4达到达到正常范围，停atd或者应用atd的最小剂量，可以怀孕，如果患者为妊娠期间发现甲亢，如患者选择继续妊娠，则首选atd治疗，或者在妊娠4一6个月期间手术治疗。
抗甲状腺药物主要有甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。妊娠期甲亢优先选择ptu，mmi可作为第二线药物。atd治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量，在尽可能短的时间内达到和维持血清ft4在正常值的上限，避免atd通过胎盘影响胎儿的脑发育。起始剂量ptu50一100mg/次，每日3次口服或mmll0一20mg，每日1次：监测甲状腺功能，及时减少药物剂量。治疗初期每2一4周检查甲状腺功能，以后延长至4一6周。妊娠期间不主张合井使用l一t4，如果atd治疗效果不佳、对atd过敏，或者甲状腺肿大明显，需耍大剂量atd才能控制甲亢时可以考虑手术治疗。手术时机一般选择在妊娠4一6个月。妊娠早期和晚期手术容易引起和早产。β受体阻断剂如普奈洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿官内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎用。
哺乳期的atd治疗:近20年的研究表明，哺乳期应用atd对后代是安全的，使用ptu150mg/d或mmi10m/d对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能;母亲应该在哺乳完毕后服用atd，之后要间隔3一4小时再进行下一次哺乳。mmi的乳汁排泌量是ptu的7倍，所以哺乳期治疗甲亢，ptu应当作为首选。
妊娠期和哺乳期妇女禁用i-131治疗甲亢。育龄妇女在行i-131治疗前一定确定未孕。如果选择i-131治疗，治疗后的6个月内应当避免怀孕。
三妊娠与甲减
临床甲减患者生育能力减低。妊娠期母体甲减与妊娠、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。妊娠早期母体亚临床甲减对胎儿脑发育第一阶段的影响备受关注。在胎儿甲状腺功能完全建立之前，胎儿脑发育所需的甲状腺激素主要于母体，母体的甲状腺激素缺乏可以导致后代的智力发育障碍。
妊娠期间由于受多种因素的影响，tsh和甲状腺激素的参考范围与普通人群不同。一般认为在妊娠早期tsh参考范围应该低于非妊娠人群30%一50%，目前国际上部分学者提出2.5miu/l作为妊娠早期tsh正常范围的上限，超过这个上限可以诊断为妊娠期甲减。由于妊娠期ft4波动较大，国际上推荐应用了tt4评估孕妇的甲状腺功能。妊娠期间tt4浓度增加，大约为非妊娠时正常值的1.5倍。
治疗:妊娠前已经确诊的甲减，需要调整l一t4剂量，使血清tsh达到正常值范围内，再考虑怀孕。妊娠期间，l一t4替代剂量通常较非妊娠状态时增加30%一50%。既往无甲减病史，妊娠期间诊断为甲减，应立即进行l一t4治疗，目的是使血清tsh尽快达到妊娠期特异性正常值范围。达标的时间越早越好。每2一4周测定1次tsh、ft4、tt4、，根据监测结果，调整l一t4剂量。tsh达标以后，每6一8周监测1次tsh、ft4和tt4。
美国临床内分泌医师学会主张对妊娠妇女进行tsh常规筛查，以便及时发现和治疗临床甲减和亚临床甲减。育龄妇女亚临床甲减的患病率5%左右。甲减的高危人群包括具有甲状腺疾病个人史和家族史者;甲状腺肿和甲状腺手术切除和131i治疗史者;有自身免疫性疾病个人史和家族史者，例如系统性狼疮、类风湿关节炎、1型等。要加强对已患甲减育龄妇女的教育，让她们了解甲减对妊娠和胎儿脑发育的不良影响。