腹股沟斜疝应该如何治疗？

斜疝不可能自愈且可能发生嵌顿或绞窄，故应手术治疗。但一周岁以内的患儿腹壁随生长发育，强度增高，有可能自愈可暂缓手术。老年体弱如患有其他严重疾患不宜手术，可在回纳疝块后用疝托紧压疝环夜间休息时可除去。长期使用疝托可造成疝内容物与疝囊颈粘连，一般不予推荐斜疝的手术原则是疝囊高位结扎和疝修补对患儿仅作疝囊高位结扎，以免影响精索和睾丸的发育和破坏腹股沟管的生理性掩闭机制。除非腹壁有巨大缺损一般很少施行疝成形术。
疝囊高位结扎：为了消灭残留的腹膜鞘状突必须在横断疝囊后，剥离其近端到内环，该处可见到腹膜外脂肪层其深面即为壁层腹膜。在此平面用丝线行疝囊颈高位结扎，远端疝囊一般不必切除囊口任其开放。
疝修补：随着斜疝的发展内环逐渐被撑大，腹膜强度进一步减弱。因此在疝囊高位结扎后必须行疝修补术疝修补应包括二个概念：即修补被撑大的内环，和修补腹股沟管的薄弱部位。在修补腹股沟管之前必须先探查和修补被撑大的内环否则复发将不可避免。为此，在疝囊高位强扎后必须继续解剖提睾肌将其在根部切断，更好地显露撑大的内环及凹间韧带，缝合凹间韧带使内环缩小以只能容纳精索通过为度腹股沟管薄弱部位修补的主要术式有以下几种：
1ferguson法（图1）在精索浅面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管前壁，适用于较小和腹股沟管后壁尚健全的斜疝
（1）精索仍在原来位置缝合提睾肌
（2）将腹内斜肌下缘腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合
（3）腹外斜肌腱膜重叠缝合
图1  ferguson手术
2bassini法（图2） 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带以增强腹股沟管后壁精索被移位到腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间，适用于较大的和腹股沟管后壁强度减弱的斜疝。判断腹股沟管后壁腹横肌腱膜和腹横筋膜的强度，可于术中用手指伸入内环到其内侧的腹壁向体表方向顶出以体会其强度。该术式目前较常采用
（1）提起精索移位到腹内斜肌和腹外斜肌之间，在其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合
（2）腹外斜肌腱膜重叠缝合
图2 bassini手术
3halsted法（图3） 将精索游离提起，于其深面将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合到腹股沟韧带上再将腹外斜肌腱膜上下两叶在精索的深面对合或重叠缝合，精索被移位到皮下。此术式比bassini法进一步增强了腹股沟管的后壁适应证同bassini法，但一般不适用于青少年，因精索移位于皮下可能影响它和睾丸的发育
（1）提起精索移位到皮下，将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带缝合
（2）将腹外斜肌腱膜在精索深面重叠缝合
图3 halsted手术
4mcvay法（图4） 用耻骨梳韧带（cooper韧带）替代bassini法中的腹股沟韧带进行修补。于腹股沟管后壁、腹股沟韧带上缘将腹横筋膜切开将其上切缘连同腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与耻骨梳韧带相缝恢复原有正常解剖关系。修补缝合部位深至耻骨上支除增强腹股沟管后壁外，尚转变了腹内压力的传播方向，适用于巨大斜疝和直疝但必须注意此术式并不兼有掩闭内环的作用。内环明显扩大者，仍应将其修补或将腹横筋膜上切缘缝合于股鞘前壁缩小内环以仅能通过精索为度。此术式修补部位深，操作难度较高若不注意可能损伤股血管。
图4 mcvay手术
1腹内斜肌  2、腹股沟韧带  3、腹外斜肌腱膜  4腹横腱膜弓  5、耻骨梳韧带
图示将腹内斜肌下缘腹横腱膜弓与耻骨梳韧带缝合，再缝合腹横筋膜，重建内环使仅容精索通过为度
5腹膜前修补术 此术式的优点是疝可更高位结扎疝囊，不破坏腹股沟管的解剖结构及其生理掩闭机制，不需切开腹股沟管处的腹横筋膜即可将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱与腹股沟韧带或耻骨梳韧带缝合。它尤其适用于复发性腹股沟疝可避开原手术造成的粘连和疤痕组织。具体操作方法：取nyhus入径，在腹股沟管上方约6cm处横形切开腹外斜肌腱膜腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜，在腹膜筋膜深面向下分离找到疝囊颈切开囊壁，回纳疝内容物，疝囊高位结扎行腹膜前疝修补术。如为复发性腹股沟疝，腹股沟区有严重缺损可采取自体阔筋膜或合成纤维网修补，将移植补片下缘内侧缝于耻骨梳韧带跨越股血管向外侧继续缝于腹股沟韧带和髂耻束，补片外侧缘剪成裤叉状包绕精索，重建内环，补片上缘及内侧缘分别与腹横筋膜腹横肌和腹直肌缝合。
6shouldice法（图5） 其原理是切除薄弱的腹横筋膜，将其上下两叶叠瓦式缝合，并把上叶边缘再缝于腹股沟韧带然后将联合腱、腹横腱膜弓、腹内斜肌下缘与腹外斜肌腱膜下叶的深面或腹股沟韧带缝合具体操作方法是游离并提起精索，用手指伸入内环探查腹横筋膜薄弱程度和范围，沿腹股沟韧带方向从内环到耻骨结节切开腹横筋膜并切除其薄弱部分，游离下叶到腹股沟韧带处，上叶到腹横肌深面内侧达腹直肌后鞘处将健全的上下叶叠瓦式缝合，即下叶切缘从耻骨结节处连续向外缝合于上叶的深面，直到构成一个较紧的内环以恰能通过精索为度，然后将缝线再按相反方向把上叶的切缘缝合到腹股沟韧带上，并返回到耻骨结节处与第一针缝线的另一端打结再将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓和联合腱缝合于腹股沟韧带和腹外斜肌腱膜的深面，最后在精索的浅面缝合腹外斜肌腱膜本法强调增强腹横筋膜在疝修补术中的作用，适用于腹股沟后壁、腹横筋膜较薄弱和内环扩大的斜疝